FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ACCESO A INFORMACIÓN

Fecha (dd/mm/aa):
Ciudad:
Institución:
Autoridad:

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

(Los campos con * son Obligatorios)

* Nombre:
* Apellido:
* Cédula:

* Dirección:
* Teléfono (fijo o celular):

PETICIÓN CONCRETA

* Petición Concreta ("Sea puntual sobre la información pública que desea solicitar a la institución"):

FORMA DE RECEPCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA

Retiro de la información en la institución:
SiNo
Email: